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肝素抗凝,不能换着用

上海市第九人民医院副主任药师 金剑

 

在正常的生理情况下,人体内血液凝固、抗凝血物质作用和纤维蛋白溶解过程常保持动态平衡状态,因此血液在血管内既不凝固也不出血,从而在体内循环流动。一旦这种平衡遭到破坏,机体处于高凝血状态、抗凝及纤溶功能减弱时,就需要使用抗凝血药来防止血栓形成。肝素是阻止纤维蛋白形成的最经典的肠外用抗凝药物,能抑制血液凝结和血纤蛋白凝块形成,主要用于血栓栓塞性疾病,如深静脉血栓、肺栓塞和周围动脉血栓栓塞,及心血管手术、心导管检查、血液透析、体外循环等。随着药理学的不断进展,肝素家族的队伍也在不断壮大,除了普通肝素,近年还出现了低分子肝素。

 

普通肝素的平均分子量较大,呈强酸性。肝素口服不吸收,肌内注射易引起局部出血和刺激症状,也不宜采用,因此肝素常采取皮下注射或静脉给药。静脉给药时即刻起效,可迅速灭活多种凝血因子;皮下给药时,血浆药物浓度在2~4小时达到峰值。肝素的半衰期为45~60分钟,由肝脏代谢,少量从肾脏排泄。

 

低分子肝素是由普通肝素分裂或降解之后产生的,分子量较低,其药效学及药动学特性与普通肝素不同。相比普通肝素,低分子肝素抗血栓作用更强、抗凝作用较弱。由于分子量小,组分相对均一,该药生物利用度高于普通肝素,接近100%。低分子肝素主要以皮下注射为主,血浆浓度在3~5小时达到峰值。低分子肝素的半衰期比普通肝素长,约为2.2~3.6小时,大部分在肝脏代谢,小部分原型药从肾脏排泄。

 

普通肝素因起效和失效较快,故可根据需要灵活地调整剂量或停药(如外科手术或出血时)。不过,尽管普通肝素有即时起效的优点,但因使用剂量个体差异大、治疗窗窄,用药时实现充分抗凝又不发生出血的难度较大,达到或维持治疗浓度常常较为困难,潜在并发症(如血小板减少、骨质疏松)风险高。

 

相比较下,低分子肝素起效略慢,但作用持续时间较长,可以一日仅给药1次或2次,且可在门诊给药。但因其作用持续时间较长,也更难快速终止治疗。低分子肝素给药相对容易,发生血小板减少的风险较低,骨质疏松发生率也较低;低分子肝素不会通过胎盘,因此是妊娠期首选抗凝药。肝素和低分子肝素不会在乳汁中积聚,哺乳期妇女均可使用。

 

需要注意的是,低分子肝素与肝素之间,以及不同的低分子肝素之间,不能以单位换算的方式交替使用。这是因为各种制剂的分子量分布不同,每种药物必须按各自说明书使用。另外,肝素类不能肌肉注射,同时考虑到有增加出血的风险,不建议与非甾体消炎药联合使用。




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